Nutrition
(Mise à jour : mars 2012)

Le bénéfice pour la santé d’une alimentation équilibrée et diversifiée n’est plus à démontrer.  Dès lors que les apports nutritionnels et l’activité physique sont déficitaires, le risque de voir s’installer le surpoids, l’obésité et la survenue de maladies métaboliques est réel. Il conviendra donc d’accompagner les publics présentant ces caractéristiques afin de réduire ces risques.

Il est établi que la prévalence de l’obésité de l'enfant augmente de façon dramatique depuis quelques années et particulièrement dans les milieux. Si les liens entre alimentation, précarité et santé sont difficiles à établir, de nombreuses études soulignent néenmoins les liens entre l'obésité et la faiblesse des revenus.

Programme National Nutrition Santé (PNNS)


Face à ce défi, un Programme National Nutrition Santé (PNNS) a été mis en place : la première phase sur  la période 2001-2005, la deuxième sur 2006-2010 et la troisième phase sur la période 2011 - 2015.

Conformément aux recommandations du rapport d’évaluation de la 2ème phase, des axes prioritaires d’actions sont définis pour cette 3ème phase. Elles visent à :
- conduire des actions en faveur des plus démunis,
- renforcer le volet de prise en charge des personnes obèses,
- développer des axes de promotion de l’activité physique et de lutte contre la sédentarité,
- renforcer le volet relatif à la dénutrition des personnes âgées, en établissement de soins, médico-sociaux et à domicile.

Les recommandations du PNNS reposent sur 9 repères nutritionnels :
• Au moins 5 fruits et légumes par jour sans effort
• Les féculents, un plaisir à chaque repas
• Bouger chaque jour, c’est bon pour la santé
• 3 produits laitiers par jour ? Vive la variété !
• Le sel : comment limiter sa consommation ?
• Limitez votre consommation de sucre tout en restant gourmand
• Viande, poisson, œufs : 1 à 2 fois par jour c’est essentiel !
• Matières grasses : savoir les choisir et réduire sa consommation.
• De l’eau sans modération !

Des repères de consommation et d’activité physique


Des repères de consommation


(Attention : les repères sont donnés pour un adulte, bien souvent les besoins des enfants sont sur certains produits inférieurs ex : viande, et supérieurs pour d’autres ex : laitages).

• Les fruits et légumes : au moins 5 portions par jour. Ils peuvent être consommés sous différentes formes (surgelés, frais, en conserve, cuits ou crus, pressés, en compotes ou en soupes). Une portion est équivalente à 80 /100 grammes ou l’équivalant de 2 cuillères à soupes.

• Les céréales et féculents : sont recommandés à chaque repas selon l’appétit. Quand ceux-ci peuvent être consommés dans leur forme complète (pain complet, riz complet) ils présentent un réel intérêt pour l’organisme car riches en fibres et vitamines.

• Les produits laitiers : 3 produits ou portions par jour (pour les enfants et personnes âgées la recommandation est de 4 par jour). Une portion de produit laitier correspond à 1 yaourt (125g), 1 fromage blanc individuel (100g), 2 petits suisses (60g), 30g de fromage, 1 verre de lait...

• Les viandes poissons et œufs : 1 à 2 portions par jour d’un de ces produits. Une portion de est équivalente à 100g soit par exemple une cuisse de poulet, une escalope de veau, un petit pavé de saumon, 2 œufs moyens. il est recommandé de consommer du poisson au moins 2 fois par semaines. Les personnes végétariennes qui suppriment de leur alimentation les produits carnés et poissons doivent compenser ces sources de protéines, en consommant par exemple des œufs, des produits laitiers et des protéines végétales (apportées notamment par la consommation de céréales, de légumineuses, de soja…).

• Les matières grasses : il existe 2 types de matières grasses celles présentes dans beaucoup d’aliments à leur état naturel ou ajoutées lors de leur fabrication (elles sont alors appelées matières grasses cachées) et celles ajoutées lors de l’assaisonnement, la cuisson... (elles sont appelées matières grasses visibles). Il est donc important de limiter leur consommation en privilégiant  notamment les huiles végétales (en alternant huile de tournesol, d’olive, colza, ...), les poissons gras (sardine, maquereau, saumon,...) et les fruits oléagineux ( noix, avocat, amande, ...).

• Les produits sucrés : parce qu’ils sont caloriques et souvent consommés à l’excès il est nécessaire d’en limiter la consommation. 

• Les liquides : consommée à volonté et à tous les repas, l’eau constitue le seul liquide indispensable à l’organisme. Les autres boissons (jus de fruits, sirops, sodas, ...) riches en sucre sont à consommer avec modération.  L’alcool, sous toutes ses formes, consommé au-delà de 2 verres journaliers pour les femmes et 3 verres journaliers pour les hommes augmente le risque de développer certains cancers, maladie du foie et maladies cardio-vasculaires. Attention il y a la même quantité d’alcool dans un demi de bière, un ballon de vin rouge, une coupe de champagne ou encore une dose d’apéritif. 

• Le sel : présent dans bon nombre d’aliments à leur état naturel, le sel ajouté lors de la réparation des repas ou dan l’assiette vient donc en surplus. La dose de sel recommandée par jour pour un adulte et de 8g maximum. Il est donc conseillé lors des achats de vérifier sur les étiquettes la teneur en sodium, de limiter l’apport en sel dans l’eau de cuisson, de toujours goûter avant de saler un plat, d’utiliser des épices et herbes aromatiques pour apporter du goût aux préparations.

Des repères pour bien manger

Des repères pour l'activité physique


L’Activité Physique se définit comme l’ensemble des mouvements du corps produits par la contraction des muscles, qui augmentent la dépense énergétique. Elle comprend tous les mouvements de la vie quotidienne, ceux effectués lors du temps de travail comme lors des loisirs. Le sport quant à lui correspond à une activité physique codifiée et organisée, compétitive ou non, pratiquée dans un cadre réglementé.

Le Comportement sédentaire correspond aux occupations pour lesquelles les mouvements corporels sont réduits au minimum (entraînant une dépense d'énergie proche de celle au repos), comme par exemple regarder la télévision, travailler sur un ordinateur, jouer à des jeux vidéo et de façon générale, être assis ou couché.

Au sens du Programme National Nutrition Santé, l'activité physique de base est la marche. Pour être régulière, elle doit être pratiquée au moins 30 mn (par fractions d'une dizaine de minutes au moins) et tous les jours. Cette marche doit être assez rapide pour être d'intensité modérée.  30mn d’activité journalière est un repère qu’il s’agit de pondérer en fonction de l’intensité de l’activité (faible, modérée, élevée).

Des repères pour bouger plus

Rôle des professionnels de santé


A l’occasion de visites médicales « de routine» ou bien encore dans le cadre de consultations pour des problèmes de santé spécifiques,  l’ensemble des professionnels de santé sont des interlocuteurs  essentiels sur ces questions.
Ces moments constituent des espaces propices à la délivrance de conseils, recommandations et accompagnements qui visent à développer chez le patient des comportements favorables à la santé et notamment sur les aspects nutritionnels et sur l’activité physique.

Les visites médicales obligatoires durant la petite enfance et l’adolescence, durant le suivi de la femme enceinte, les visites effectuées par la médecine du travail sont autant d’occasions d’inviter le patient à réfléchir sur ses comportements alimentaires et sa pratique d’activité physique pour l’aider à entrevoir les modifications qu’il peut envisager pour améliorer  sa santé.

Le calcul de l’Indice de masse corporelle (IMC) est un élément de base de l’évaluation du statut nutritionnel des patients.  Il peut être intégrer dans l’examen clinique initial de tous les patients et répéter régulièrement.  Ce calcul permet d’amorcer un dialogue avec le patient sur son mode de vie, son comportement alimentaire, tout en veillant à ne pas le culpabiliser.

Chez l’enfant, la mesure régulière et répétée du poids et de la taille des enfants, le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC = poids (kg) / {taille (m)] ) et le report de celui-ci sur les courbes françaises de corpulence et sur celle du carnet de santé est essentielle.

Les écueils cités par les médecins dans la prise en charge de l’obésité sont :
• la faible compliance et/ou le manque de motivation des patients ;
• le manque de succès dans la prise en charge ;
• les problèmes émotionnels et/ou psychologiques sous jacents ;
• les contraintes de temps ;
• les objectifs de poids irréalistes

Chez l’enfant et l’adolescent, une prise en charge visant à obtenir une modification des comportements de l’enfant et de la famille associée à une prise en charge diététique, une incitation à l’activité physique et une réduction de l’inactivité est recommandée.
La prise en charge est adaptée selon l’âge : centrée sur les parents pour les nourrissons et les enfants de moins de 6 ans, puis sur l’enfant et ses parents chez les enfants de 6 à 12 ans et ultérieurement sur l’adolescent.

Des recommandations ont été élaborées par la Haute Autorité de Santé à la fois sur :
- Surpoids et obésité de l'adulte : prise en charge médicale de premier recours
- Surpoids et obésité chez l’enfant et l’adolescent

Populations en situation de précarité


La précarité entraîne des modifications des pratiques alimentaires quotidiennes, avec de possibles conséquences sur l’état de santé. Certains travaux mettent en évidence les risques de dénutrition et l’augmentation des cas d’obésité.

Les habitudes alimentaires des populations en situation de précarité se caractérisent par :
- une sous-consommation de légumes, fruits, produits laitiers et poisson ;
- une surconsommation d’aliments gras et sucrés ;
- des grignotages plus fréquents ;
- des repas plus souvent sautés et des risques plus élevés de désocialisation alimentaire.

Les conditions (ressources financières réduites, conditions de logement précaires ou absence de logement, ...) dans lesquelles se trouvent des personnes en situation de précarité rendent parfois difficile à ces publics l’appropriation et la mise e œuvre de ces recommandations.

En France le budget alimentaire des personnes vivant en dessous du seuil de pauvreté et ou ayant recours à l’aide alimentaire est estimé selon l’étude Abena à  2, 5 / 2,8 euros par jour ce qui est inférieur au budget  strictement nécessaire pour respecter l’ensemble des recommandations nutritionnelles estimé à 3,5 euros par jour. Dans ces conditions une éducation nutritionnelle ne peut seule suffire à améliorer les consommations alimentaires des personnes en situation de précarité. Le recours à une aide alimentaire durable est la seule solution envisageable en dehors d’une augmentation des ressources et d’une amélioration de conditions de vie de ces personnes.

L’aide alimentaire

L’aide alimentaire en France s’organise principalement autour de la Fédération Française de Banques Alimentaires (FFBA). La FFBA collecte, trie, stock et redistribue les denrées auprès d’un réseau de d’environ 4900 associations (Secours Populaire, Secours Catholique, Croix Rouge, Epiceries sociales et solidaires, ...) et  organismes sociaux (Centres communaux d’action sociale).

L'accès à l’aide alimentaire est en général validé en fonction de critères socio-économiques et familiaux (composition du foyer). Ces critères peuvent varier en fonction du contexte local.  Les personnes sont orientées vers l’aide alimentaire par une commission  (les travailleurs sociaux de la fonction publique territoriale, associations partenaires). Certaines structures, comme les épiceries sociales et solidaires, complètent cette offre par l’accompagnement des personnes dans un projet de réinsertion sociale.

Dénutrition chez les personnes âgées


La dénutrition est un état pathologique qui résulte d'un déficit persistant des apports nutritionnels par rapport aux besoins de l'organisme. La prévalence de la dénutrition augmente avec l'âge.

La dénutrition est le principal facteur de mauvais pronostic des sujets vieillissants, tant en terme de morbidité (infections, chutes, escarres, troubles de cicatrisation, hospitalisation, altération de l’état général, troubles cognitifs, etc.) que de mortalité.
Ce phénomène touche à la fois les personnes âgées vivant à domicile, en institution ou hospitalisées.

Deux objectifs du PNNS concernent spécifiquement les personnes âgées :
- « Prévenir, dépister et limiter la dénutrition des personnes âgées », car ses conséquences sont graves tant en termes de morbidité que de mortalité.
- « Améliorer le statut en calcium et en vitamine D des personnes âgées » afin de réduire la fréquence de l’ostéoporose, pathologie dont les conséquences sont souvent dangereuses (fractures).

Situations à risques


Chez le sujet âgé, il existe des situations à risque de dénutrition qui sont dépendantes ou non de l'âge.

- Situations indépendantes de l'âge : cancers, défaillances d’organe chroniques et sévères, pathologies à l’origine de maldigestion et/ou de malabsorption, alcoolisme chronique, pathologies infectieuses et/ou inflammatoires chroniques, ainsi que toutes les situations susceptibles d’entrainer une diminution des apports alimentaires et/ou une augmentation des besoins énergétiques ;

Situations plus spécifiques du sujet âgé :
 - le contexte socio-environnemental (isolement, changement d'habitude de vie…) ;
 - toute affection aiguë ou décompensation d’une maladie chronique ;
 - les syndromes démentiels et autres troubles neurologiques ;
 - les troubles psychiatriques  (dépression, troubles du comportement...) ;
 - les traitements médicamenteux au long cours ;
 - les troubles bucco-dentaires ou de la déglutition ;
 - les régimes restrictifs ;
 - la dépendance pour les actes de la vie quotidienne.

Prévenir la dénutrition


Plus la prise en charge est précoce, plus elle est efficace. C’est pourquoi il est nécessaire de dépister la dénutrition chez les personnes âgées.

Quatre points essentiels sont à surveiller : le poids, l’alimentation, l’hydratation et le niveau d’activité.

Le professionnel de santé s’attache face à une personne âgée de :
- Rechercher des situations à risque de dénutrition
- Estimer l’appétit et/ou les apports alimentaires
- Mesurer de façon répétée le poids et évaluer la perte de poids par rapport au poids antérieur
- Calculer l’indice de masse corporelle : IMC = poids/taille2 (poids en kg et taille en m)

Le Mini Nutritional Assessment (MNA) est un outil validé pour le dépistage de la dénutrition des personnes âgées.

Prise en charge


L’alimentation par voie orale est recommandée en première intention sauf en cas de contre-indication : conseils nutritionnels, aide à la prise alimentaire, alimentation enrichie et compléments nutritionnels oraux (CNO)…

La nutrition entérale est envisagée en cas d’impossibilité ou d’insuffisance de la nutrition orale.

La nutrition parentérale est réservée aux trois situations suivantes et mise en œuvre dans des services spécialisés, dans le cadre d’un projet thérapeutique cohérent :
→ les malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles ;
→ les occlusions intestinales aigues ou chroniques ;
→ l’échec d’une nutrition entérale bien conduite (mauvaise tolérance).

La Haute Autorité de Santé a réalisé en 2007 un document à l’usage des professionnels de santé : « Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée »

La nutrition en établissement


Il a été constaté qu’une proportion très importante de patients hospitalisés était en situation de malnutrition durant leur séjour.

Indépendamment de la qualité de la restauration, plus ou moins bonne, la cause de la malnutrition est surtout imputée à l’absence de diagnostic spécifique à l’entrée, à la faible mobilisation de l’hôpital sur la nutrition et à l’inadaptation des menus aux besoins de certains patients.

Le rapport Guy Grand sur l’alimentation en milieu hospitalier recommandait la création d’un comité dit CLAN :  Comité de Liaison Alimentation Nutrition dans chaque établissement.
Le C.L.A.N. a pour but, grâce à une composition « transversale » de développer l’intérêt des médecins, des soignants et des services logistiques pour une prise en charge de la fonction nutrition.
Une enquête de 2008 montre que 73 % des établissements de santé possèdent désormais un CLAN.

Voir aussi

Ressources

Adresses


  • Réseau PréO RéPPOP 07 (Réseau pour la Prévention et la Prise en charge de l’Obésité en Pédiatrie)
    6, Ter rue Bon Pasteur
    07100 ANNONAY
    http://preorepop.free.fr/

  • Réseau RéPPOP 38 (Réseau pour la Prévention et la Prise en charge de l’Obésité en Pédiatrie)
    MR SI-16 rue du Tour de l’Eau
    38400 Saint Marton d’Hères
    Tel : 04 76 24 90 33
    reppop38@gmail.com

  • Réseau RéPPOP 69 (Réseau pour la Prévention et la Prise en charge de l’Obésité en Pédiatrie)
    27, rue Victor Hugo 69002 Lyon
    Tél.: 04-72-56-09-55
    Fax : 04-78-42-31-94
    http://www.repopgl.org/

  • Groupement des épiceries solidaires de Rhône-Alpes

Sources


  • INPES – Ministère de la santé - FRAES