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IST / VIH / Hépatites
(Mise à jour : mars 2012)

Une infection sexuellement transmissible (IST) est une maladie infectieuse susceptible de se transmettre exclusivement ou préférentiellement lors de rapports sexuels (homosexuels ou hétérosexuels). Il existe un grand nombre d’IST, parmi lesquelles : l’infection à VIH (virus du SIDA) et l’hépatite B.

Le préservatif est le seul moyen qui assure une protection contre les IST.

Un rapport sexuel non protégé, un préservatif qui se déchire ou qui glisse, le partage de matériel lors d’une prise de drogue (matériel d’injection ou de sniff), une piqûre accidentelle… Toutes ces circonstances peuvent être à l’origine d’une contamination par le VIH, certaines hépatites ou d’autres Infections Sexuellement Transmissibles (IST).

VIH et IST


L’incidence a été estimée à environ 7 000 personnes contaminées par le VIH en 2008 (données de l’Institut de Veille Sanitaire). Les deux populations les plus touchées sont les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les personnes d’Afrique subsaharienne.

Modes de transmission


Les modes de transmission sont essentiellement : 
- les rapports sexuels non protégés avec une personne infectée par le VIH ;
- les échanges sanguins, notamment par l’intermédiaire d’une seringue ;
- la transmission de la mère séropositive à l’enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement.

Pour en savoir plus, le site du Ministère en charge de la santé a réalisé un dossier sur « Comment le VIH se transmet-il ? Comment éviter la transmission ? »

Prévention


Lors des relations sexuelles, l’utilisation du préservatif masculin ou féminin est le seul moyen de protection efficace contre le sida et contre la plupart des autres infections sexuellement transmissibles.

 Les préservatifs sont disponibles gratuitement auprès des centres de dépistage, des centres de planification, des associations de lutte contre le sida et des Points Informations Jeunesse par exemple.

Les préservatifs masculins sont en vente libre, en pharmacie, en grande surface et dans les distributeurs automatiques.

Recommandations relatives au dépistage


On estime que 50 000 personnes en France  ignorent qu’elles sont séropositives pour le VIH et qu’elles peuvent le transmettre. De plus, ces personnes ne pensant pas avoir été exposées au VIH ne se font pas dépister, alors que l’on sait qu’une prise en charge précoce permet une amélioration significative de la qualité et de la durée de la vie (les traitements sont devenus plus efficaces et beaucoup moins contraignants).

Le ministère chargé de la santé et l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé ont lancé fin 2010 une campagne nationale pour inciter la population générale à faire un test de dépistage du VIH.  Cette stratégie de dépistage est une des priorités du plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST 2010 – 2014.

Le dépistage du VIH est recommandé :
- à toute personne de 15 à 70 ans et cela hors notion d’exposition à un risque particulier ;
- à toute personne ayant des facteurs de risque connus exposition à un risque particulier ;
- à toute personne ayant des facteurs de risque connus ou vivant dans des territoires de prévalence élevée du VIH ;
- à toute personne dans les circonstances suivantes : diagnostic d’IST, d’hépatite B ou C, tuberculose ; en cas de projet de grossesse ou de grossesse (pour le couple) ; en cas de demande d’IVG, de première prescription de contraception et/ou projet d’arrêt du préservatif ou de viol ; en cours d’incarcération ; en cas de tableau clinique évocateur d’une primo-infection par le VIH
- à toute personne qui en fait la demande.

Un document sur le Dépistage du VIH à l'usage des professionnels de santé a été réalisé par l'INPES en mai 2011

Le plan national de lutte contre le VIH/Sida développe une stratégie de dépistage en trois niveaux :
- le dépistage dans le système de soin par les professionnels de santé. Il est proposé à l’initiative du médecin traitant à l’occasion d’un recours aux soins ;
- le dépistage par les pairs pour les populations à forte incidence ;
- le dépistage anonyme et gratuit.

Les tests de dépistage


Suite aux recommandations de la Haute Autorité de Santé en octobre 2008, deux arrêtés publiés en 2010 modifient les conditions du dépistage de l’infection à VIH.

La HAS considère aujourd’hui que le double test de dépistage n’est plus justifié. Il peut être remplacé par un test Elisa combiné qui permet la détection simultanée des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 et de l’antigène p24. Ces réactifs sont communément appelés tests combinés de 4ème  génération.
Ces tests sont fiables 6 semaines après l’exposition, avec une sensibilité proche de 100 %.

Pour le médecin traitant, il suffit de mentionner sur l’ordonnance «Sérologie VIH» et d’adresser le patient à un laboratoire de biologie médicale. Cette sérologie est intégralement prise en charge par l’assurance-maladie.

En cas de résultat positif, l’annonce revient a priori au médecin prescripteur, si le patient est d’accord. Cependant, dans le cas d’un test réalisé en l’absence de prescription, sur demande expresse du patient (7,5 % des cas), la remise des résultats se fait lors d’un entretien individuel et confidentiel avec le biologiste. Celui-ci doit alors conseiller au patient de prendre contact avec son médecin traitant.

La Haute Autorité de Santé a réalisé un schéma précisant le rôle prépondérant du médecin traitant dans les Démarches de dépistage de l’infection par le VIH chez l’adulte.

L’infection à VIH et le Sida font partie des maladies à déclaration obligatoire. La notification obligatoire de l'infection à VIH et du sida se fait après confirmation du diagnostic. Elle est donc initiée par le biologiste puis complétée par le médecin prescripteur du test, qui l’adresse au médecin inspecteur de santé spécifique de l’Agence Régionale de la Santé. Ces fiches de notification ne peuvent être ni photocopiées, ni téléchargées. Les médecins et les biologistes peuvent se les procurer auprès de l’ARS.

Le Ministère de la santé et l’INPES ont réalisé une plaquette d’information destinée aux professionnels de santé rappelant les recommandations du dépistage et les complétant de conseils pour inciter les patients au dépistage et pour annoncer les résultats.

Dans des situations d'urgence, un test rapide d'orientation diagnostique dit test de dépistage rapide (TDR) détectant l'infection à VIH 1 et 2 (résultats en moins de 30 minutes), peut être pratiqué par des professionnels de santé ( médecin exerçant en cabinet ou dans un établissement ou service de santé ;  sage-femme exerçant dans un établissement ou un service de santé ; infirmier ou technicien de laboratoire exerçant dans un établissement ou un service de santé, sous la responsabilité d'un médecin ou d'un biologiste médical), pour permettre une prise en charge rapide.

Ces situations d’urgence sont précisées dans l’arrêté de mai 2010, à savoir :
- l’accident d'exposition au sang : le test est proposé à la personne source ;
- l’accident d'exposition sexuelle : ce test est proposé aux partenaires ;
- au cours d'un accouchement : ce test est proposé à la femme enceinte de statut sérologique inconnu ou ayant été exposée depuis le dernier dépistage à un risque de transmission du VIH ;
- l’urgence diagnostique d'une pathologie aiguë évocatrice du stade sida.
Les TDR doivent obligatoirement être associés à un test de dépistage classique conformément à la réglementation en vigueur.

Où faire le test de dépistage


Le médecin traitant peut prescrire une sérologie VIH, qui sera réalisée en laboratoire de biologie médicale. Il est possible aussi de faire un test dans un laboratoire d’analyses biologiques et médicales, mais ce test ne sera remboursé que s’il est prescrit par un médecin.

Mais les tests de dépistage des IST (Infections sexuellement Transmissibles) ou du VIH peuvent aussi être réalisés dans les :
- CIDAG (Consultation d’Information et de Dépistage Anonymes et Gratuit)/ CIDDIST (Centres d’information et de dépistage des IST)
- CPEF (Centres de Planification et d’Education Familiale) : pour les mineurs et les non assurés sociaux.

Dans tous les cas et pour plus d’information renseignez-vous auprès de votre médecin traitant ou appelez Sida Info Service au 0800 840 800.

Prise en charge


La prise en charge de la personne séropositive nécessite l’implication d’une équipe hospitalière spécialisée et une coordination étroite avec le médecin de ville. Elle doit être globale, intégrant des aspects médicaux et thérapeutiques, psychologiques, préventifs et sociaux.

Des comités de coordination de la lutte contre l’infection par le VIH (COREVIH) ont été créés dont les missions sont essentiellement de :

- favoriser la coordination des professionnels du soin, de l’expertise clinique et thérapeutique, du dépistage, de la prévention et de l’éducation pour la santé, de la recherche clinique et épidémiologique, de l’action sociale et médico-sociale, ainsi que des associations des malades et des usagers du système de santé

- participer à l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients, à l’évaluation de la prise en charge et à l’harmonisation des pratiques.

Tous les soins en rapport avec une infection par le VIH sont pris en charge à 100% par la sécurité sociale.

Traitement post exposition (TPE)


D’après les recommandations 2008 du groupe d’experts dirigé par le Pr Yéni, la prescription d’un TPE est réservée aux seules situations à risque identifiable de transmission du VIH (rapport sexuel non protégé, un préservatif qui se déchire ou qui glisse, le partage de matériel lors d’une prise de drogue, une piqûre accidentelle...).

La mise en œuvre des recommandations de traitement post-exposition (TPE) repose sur un dispositif hospitalier transversal : aux heures ouvrables, les consultations de maladies infectieuses ou de médecine avec une orientation ou une expertise en maladies infectieuses ou les consultations de dépistage anonyme et gratuit, et aux heures non ouvrables les services d’accueil des urgences.

L’efficacité préventive du traitement post?exposition au VIH est conditionnée par sa précocité: au mieux dans les 4 heures qui suivent l’exposition, au plus tard jusqu’à 48 heures.

Les hépatites


Les hépatites sont des maladies infectieuses, aiguës ou chroniques, du foie. Les infections virales du foie les plus fréquentes sont l’hépatite B et l’hépatite C, qui font l’objet d’un plan national de santé publique (2009-2012). Elles sont trois fois plus fréquentes chez les personnes en situation de précarité.

Ces deux infections ont en commun d’être responsables d’infections chroniques inapparentes (cliniquement latentes) ne pouvant être reconnues que grâce à un dépistage et pouvant se compliquer de cirrhose et de cancer du foie après des dizaines d’années d’évolution.
On estime ainsi à environ 500 000 adultes infectés de façon chronique par une hépatite virale B ou C et près de la moitié d'entre eux ignoreraient leur statut sérologique (données InVS, mai 2011).

Ce Plan vise donc à réduire la morbidité et la mortalité liées aux hépatites chroniques virales, par la combinaison d’une meilleure prévention et d’un dépistage plus accessible, tout en améliorant l’accès aux traitements efficaces et les prises en charge.

Hépatite C


L’infection par le virus de l’hépatite C, bien que sa transmission sexuelle soit possible, est essentiellement transmise par les contacts sanguins, liés aux injections de drogue le plus souvent, ou aux soins voire aux actes ou accidents non liés aux soins mais s’accompagnant potentiellement de contamination sanguine.

Les personnes les plus touchées actuellement en France sont les usagers de drogue par voie veineuse.

  • Prévention

Les principaux moyens de prévention sont :
- la politique de réduction des risques chez les usagers de drogues (messages de prévention pour inciter à utiliser du matériel neuf ou stérilisé lors d’usage de drogue intraveineuse ou nasale et de ne pas partager ; programmes d’échange de seringues ; diffusion du stéribox ; développement des thérapeutiques de substitution…) ;

- le respect des précautions universelles de désinfection et d’asepsie pour prévenir la transmission lors des soins mais également lors d’actes de type tatouage ou piercing ;

- le dépistage des dons de sang et des dons d’organes.

  • Dépistage

Un dépistage doit être proposé chez les personnes à risques.

Le test de dépistage de l’hépatite C nécessite une prise de sang dans un laboratoire privé sur prescription d’un médecin ou  dans un Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG).
Un délai de 3 mois à partir de la dernière prise de risque permet d’obtenir une fiabilité totale en ce qui concerne le dépistage.

Un résultat positif au test de dépistage doit toujours être suivi par un autre examen sanguin spécifique. Seul cet examen confirmera si la personne est atteinte par l’hépatite C.
L’ensemble de ces examens est remboursé à 100% par la sécurité sociale.

Des recommandations relatives au dépistage biologique de l'hépatite virale C ont été élaborées par la Haute Autorité de Santé (mises à jour en janvier 2012).

  • Traitement

Il n’y a pas de vaccin contre l’Hépatite C.
Le traitement permet d’obtenir une guérison définitive dans plus de la moitié des cas.

Le principal facteur aggravant de l’hépatite C à tous les stades de son évolution est la consommation d’alcool. La toxicité de l’alcool vis à vis du foie augmente considérablement le risque de cirrhose. L’arrêt de la consommation d’alcool est fortement recommandée.

Hépatite B


La transmission du virus de l’hépatite B (VHB) se fait surtout par voie sexuelle, mais aussi par le sang (la contamination se fait lors d’un contact direct avec du sang infecté par le VHB) ou d’une mère infectée à son fœtus lors de l’accouchement.

  • Prévention

La prévention de l’hépatite B repose sur le dépistage (dons du sang, femmes enceintes) et la vaccination chez le nourrisson, le préadolescent, et les personnes à risque.

Il existe un vaccin contre l’hépatite B depuis 1982.

  • Test de dépistage

Un test spécifique de dépistage du virus permet alors de confirmer le diagnostic d'hépatite B.
Il peut être effectué dans un laboratoire d’analyses médicales, sur prescription médicale ou dans les Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG).
Il est remboursé à 100 % par la sécurité sociale.

Des recommandations relatives au dépistage biologique de l'hépatite virale B ont été élaborées par la Haute Autorité de Santé (mises à jour en janvier 2012).

  • Vaccin

Il existe un vaccin contre l’hépatite B. Il est efficace et bien toléré.

La politique de vaccination contre l’hépatite B en France repose sur deux stratégies :
– l’identification et la vaccination des personnes à  risque élevé d’exposition ;
– et, dans la perspective de contrôle à plus long terme de l’hépatite B, la vaccination des nourrissons et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus.

Tout enfant ou adolescent âgé de moins de 16 ans, non antérieurement vacciné, devrait se voir proposer la vaccination contre l’hépatite B à l’occasion d’une consultation médicale ou de prévention. Dans ce contexte, pour les adolescents de 11 à 15 ans révolus, un schéma simplifié à 2 injections séparées de 6 mois peut être utilisé.

Pour les nourrissons dont les parents préfèrent que la vaccination contre l’hépatite B soit faite en même temps que les autres vaccins, le vaccin combiné hexavalent contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, les infections à Haemophilus influenzae de type b et l’hépatite B peut être utilisé.

Pour en savoir plus, l’Institut de Veille Sanitaire publie chaque année le Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire.

  • Traitement

Une stratégie sera mise en place en fonction de l’importance des lésions du foie, visibles grâce à une biopsie. Actuellement, un traitement n’est prescrit qu’aux malades présentant une forme avancée d’hépatite B chronique, avec des lésions importantes au niveau du foie.
Dans les cas graves d’hépatite B chronique, une transplantation hépatique (greffe du foie) est parfois nécessaire.
Contrairement au traitement de l’hépatite C, le traitement de l’hépatite B est peu efficace. C’est pourquoi la prévention et la vaccination sont à privilégier.

La co-infection VHC-VIH


L’hépatite C est la plus fréquente des hépatites chroniques virales chez les personnes atteintes par le VIH. En France, on estime que 30 % des personnes infectées par le VIH sont atteintes par le VHC.  La transmission par le sang, commune aux deux virus, explique cette fréquence.

Il n’y a pas de manifestation spécifique de l’hépatite chronique C chez les personnes atteintes par le VIH. Mais, la maladie hépatique progresse beaucoup plus rapidement chez les patients co-infectés comparativement aux patients uniquement infectés par le VHC. Cette particularité les expose ainsi à un risque plus important d'évolution vers une cirrhose du foie et devient de plus en plus fréquemment une cause de décès.
La présence du VIH augmente également le risque de transmission du VHC de la mère à l’enfant au cours de la grossesse.

C’est pourquoi, et compte tenu de l’amélioration du contrôle de l’infection par le VIH et des progrès dans le traitement de l’hépatite chronique C, la prise en charge de l’hépatite C chez les personnes également atteintes par le VIH est primordiale.

Voir aussi

Ressources

Adresses


Outils pour vous aider :


Sites internet


Numéros Verts


  • Sida Info Service (SIS) : 0 800 840 800
    Ecoute, soutien, orientation pour les problèmes liés au sida. Réponse possible en arabe, en bambara, en anglais ou en espagnol.

  • Aides : 0805 160 011
    Pour rencontrer d’autres personnes qui partagent la même situation confrontés au VIH, aux hépatites

  • Hépatites Info Service : 0 800 845 800

  • Sida Info Droit : 0 810 636 636 (coût d'un appel local)
    Questions juridiques et sociales liées au sida. Peut orienter sur les associations pouvant aider à la régularisation.
    Service ouvert de 8 h à 23 h du lundi au vendredi

  • VIH Info Soignant : 0 810 630 515 (coût d'un appel local)
    Pour répondre aux soignants confrontés au VIH, aux hépatites et aux accidents d’exposition au sang.
    Service ouvert de 17h à 21 h du lundi au vendredi - Samedi et dimanche de 14 h à 18 h.

  • Fil Santé Jeunes : 0800 235 236

  • Droits des malades info : 0 810 51 51 51

Références bibliographiques


Sources


  • Ministère en charge de la santé – Institut de Veille Sanitaire – Haute Autorité de Santé – Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé